Nos últimos anos, as reclamações contra planos de saúde têm liderado as queixas dos consumidores. Autorizações demoradas, negativas de exames e tratamentos, além de limitações cada vez mais rígidas na cobertura, estão entre os principais problemas relatados e têm colocado os beneficiários em situação vulnerável justamente quando mais precisam.

Uma das principais justificativas apresentadas pelas operadoras é a ausência de previsão do procedimento ou tratamento no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que nada mais é do que uma lista criada pelo órgão regulador e que define quais consultas, exames e tratamentos são considerados mínimos e, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos.

A partir desse contexto, emerge uma incerteza comum: será que as operadoras podem simplesmente negar um tratamento porque ele não está incluído no rol de tratamentos previstos pela ANS? Em outras palavras, é legitima a recusa das operadoras?

O tema chegou ao Supremo Tribunal Federal por meio da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7265. No julgamento de 18/09/2025, o STF, destacando a necessidade de manter o equilíbrio do sistema e de evitar a judicialização excessiva, definiu que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas desde que sejam atendidos a cinco critérios técnicos estabelecidos pelo Tribunal:

• O tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;

• O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;

• Não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;

• O tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;

• O tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A decisão foi alvo de diversos questionamentos, pois, além de estabelecer critérios amplos e de difícil aplicação prática, muitos sustentam que o STF extrapolou sua competência constitucional ao fixar parâmetros que caberiam aos Poderes Legislativo ou Executivo, ou à própria ANS. A imposição de um conjunto de requisitos técnicos e probatórios rigorosos também pode, na prática, dificultar ou retardar o acesso dos beneficiários aos tratamentos necessários.

Portanto, a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS tende a ser considerada abusiva, impondo-se a avaliação conjunta de outros elementos técnicos e clínicos, próprios de cada caso.